Доц. д-р Ралица Симеонова-Ганева и доц. д-р Калоян Ганев от Стопанския факултет на СУ „Св. Климент Охридски“ са автори на третия анализ на Съвета за икономически анализи към Министерския съвет. В последния брой на в-к „Капитал“ са публикувани избрани части от този анализ, който е посветен на недостига на медицински специалисти в България.

Публикацията в capital.bg, можете да откриете тук.

През последните десетилетия търсенето на здравни услуги нараства значително в глобален план. Основните причини за това могат да бъдат обособени в две взаимосвързани групи: демографски и социално-икономически. Към първата спадат нарастването на броя на населението, увеличаването на средната продължителност на живота и застаряването. Към втората могат да бъдат причислени повишаването на благосъстоянието (доходите), подобряването на достъпа до медицинско обслужване и превенция, технологичното развитие в медицината, нарастващото разпространение на хронични заболявания, повишаването на здравната култура на населението и др.

Повишеното търсене на здравни услуги води, от една страна, до усилване на натиска върху публичните и частните системи за финансиране на медицинското обслужване, а от друга, увеличава потребностите от осигуряване на здравната система със съответните медицински специалисти. В голямата си част те попадат в класа на т.нар. регулирани професии. Обучението им се характеризира с висока степен на стандартизация, интензитет и продължителност. Също така това обучение изисква значително по-високо от средното финансово осигуряване.

Ето защо в този контекст важността на публичното финансиране и политики нараства значително. По-конкретно формулирането и приложението на публичните политики изисква изрично адресиране на проблемите не само на образованието и обучението, но и тези, свързани с допълнителната квалификация, задържането на медицинските специалисти и привличането на такива от други здравни системи.

Във водещите световни икономики тези проблеми са добре осъзнати, което е отразено и в провежданите от тях политики в тази област. В тези държави се отделят значителни публични и частни средства за обучение на такива кадри. Тези инвестиции обаче са силно недостатъчни, поради което понастоящем глобалното търсене на лекари, сестри и други здравни специалисти надвишава значително предлагането им.

Освен на посочените фактори, това се дължи и на факта, че някои големи икономики предпочитат да избягват увеличаването на публичните разходи, като го заместват с привличане на специалисти от чужбина. Ефектът от това е, че засегнатите държави често се принуждават да намаляват още повече инвестициите за създаване на съответните специалисти.

По оценки на Световната здравна организация към 2006 г. недостигът от медицински специалисти на глобалния пазар възлиза на над 4 млн. лекари, сестри, акушерки и др. При продължаване на настоящите тенденции и липса на адекватни интервенции към 2030 г. недостигът от здравни работници се очаква да достигне до 15 млн. В резултат на силно конкурентния глобален пазар е налице все по-неравномерно разпределение на медицински кадри по континенти, страни и региони. Дефицитът става все по-осезаем там, където заплащането на труда на медицинските специалисти е относително ниско.

Очертава се засилване на конкуренцията между държавите по отношение на тяхното привличане и задържане. Може да се очаква, че предимство ще имат тези, в които нивото на заплащане, цялостните условия на труд и възможностите за професионална реализация и развитие са значително по-високи.

В контекста на европейските трудови пазари България попада в групата на страните, в които заплащането е относително по-ниско. Това е фактор за изтичане на медицински специалисти от страната. Освен това българският език като основен в работната среда на медиците се оказва допълнително препятствие за привличането на специалисти от други държави.

Колко са големи дефицитите

Определянето на оптималния брой медицински специалисти зависи в голяма степен от търсенето на медицински услуги от страна на населението. За определянето на тези оптимални стойности все още липсват ясни и общоприети формални критерии. Ето защо в практиката се прилага и алтернативен подход, при който се използва обективно определена референтна стойност (бенчмарк).

За да бъде определен недостигът на кадри в България, в настоящия анализ е избран вторият подход. За целта е направена оценка на това къде попада страната в общото разпределение на показателите в целия набор от разгледани европейски държави. По-конкретно, като недостиг е дефинирано отрицателно отклонение от определена референтна стойност. Показателят, който е избран за определяне на референтни стойности, е медианата.

Общата картина по отношение на броя на лекарите на 100 хил. души население показва, че за 2021 г. стойността за България е по-висока от изчислената за групата европейски държави медиана (429.6 срещу 402.5). Подобно е положението при лекарите по дентална медицина - отчетената за България стойност е 109.9 при медиана 78.9. Важно е да се отбележи, че тези положителни отклонения не следва да се интерпретират като излишъци, а единствено като наличие на относително по-благоприятна ситуация в разглежданата група държави.

Тази наглед положителна картина по отношение на лекарите може обаче да бъде подвеждаща в определен смисъл. По-конкретно, ако бъдат взети под внимание стойностите по отделни видове специалисти, могат да бъдат очертани няколко специфични дефицита. На първо място, това е недостигът от общопрактикуващи лекари - при медиана от 72.1 на 100 хил. души население, за България стойността е 57.4. Това се равнява на недостиг от малко над 1000 лекари за цялата страна. След тях се нареждат психиатрите, при които съотношението на 100 хил. души е 10.2 при медиана от 17.0 - дефицит от над 460 психиатри, или над 70% от общия им брой за 2021 г. Като цяло може да се приеме, че по показателите, касаещи останалите специалности (акушер-гинеколози, педиатри, хирурзи) България се представя относително по-добре спрямо медианата за избраните европейски държави. Положително отклонение е пресметнато и за акушерките - при медиана от 34.6, стойността за България е 47.5.

На този фон ясно се очертава значителен дефицит на медицински сестри - за България техният брой на 100 хил. души е 419.0, при медиана от 666.3. Този недостиг съответства на приблизително 17 хил. медицински сестри, или 60% от наличността им към 2021 г. Съотношението между броя на медицинските сестри и броя на лекарите за същата година е 0.97:1. За съотношение 2:1 (което е по-ниско от препоръчваното от СЗО 3:1) дефицитът, който трябва да бъде преодолян, възлиза на над 29 хил. сестри (повече от настоящия им брой).

Дългосрочна динамика

За периода 1980 - 2021 г. броят на лекарите в България следва като цяло положително развитие. До началото на 90-те години на ХХ в. той се характеризира с ясно изразен устойчив темп на нарастване. С началото на прехода, постепенното установяване на пазарни отношения и отварянето на границите този брой показва известна волатилност, но като цяло сътресенията са относително малки. Може да се каже, че след приемането на България в ЕС динамиката на броя на лекарите е устойчиво положителна, но темпът на нарастване е значително по-нисък от този, наблюдаван през 80-те години. Към 2021 г. броят достига приблизително 30 хил., при малко под 22 хил. през 1980 г.

При лекарите по дентална медицина дългосрочният тренд е положителен. През XXI в. техният брой бавно, но устойчиво се увеличава и достига около 7.5 хил. (за сравнение през 1980 г. е приблизително 4.8 хил.).

Най-негативно е дългосрочното развитие при броя на медицинските сестри. В началото на 80-те години той е около 45.4 хил., като през 1990 г. достига до историческия си максимум от 53.8 хил. Сътресенията, породени от кризите на 90-те години, водят до значителни колебания в броя им, но посоката става низходяща. През 2000 г. броят на медицинските сестри рязко спада с почти 14 хил. до около 31.5 хил.

Основните причини за това драстично намаление могат да се търсят в две направления.

Първо, през 1999 г. е взето решение лечебните заведения да бъдат преобразувани в търговски дружества. Поради недостатъчния финансов ресурс при управлението на тези дружества възниква мотив за оптимизиране на разходите чрез съкращаване на персонал. Медицинските сестри се оказват по-лесният вариант за такива съкращения. Тъй като лечебните заведения се явяват практически квазимонопол за услугите на медицинските сестри, голяма част от тях са принудени да напуснат трайно системата и да потърсят алтернативна заетост, включително в чужбина.

Второ, през същата година е приет Кодекс за задължителното обществено осигуряване, с който се предвижда увеличаване на възрастта за пенсиониране. Това създава стимул сред част от медицинските сестри да предпочетат по-ранно пенсиониране по старите правила. През 2001 г. се наблюдава вторично по-малко намаление на техния брой - с около 1.7 хил. През 2008 г. той възлиза на 32.3 хил. От 2009 г. досега динамиката на този брой е почти неизменно негативна. Към 2021 г. броят на медицинските сестри е 28.8 хил.

Наблюдаваната през последните години динамика по отношение на броя на медицинските специалисти все още не отразява в пълнота проблема, свързан със застаряването в тези групи професии. При равни други условия това предполага значително увеличаване на заместващото търсене в сектора на здравеопазването през следващите години.

Компенсира ли образователната система дефицитите

В България попълването на броя на медицинските специалисти става почти изключително по линия на новозавършили студенти в български медицински университети. Почти изцяло те са български граждани.

Капацитетът на образователната система да създава лекари понастоящем надвишава значително броя на обучаваните български граждани. Средно за периода 2012-2021 г. около 1/3 от обучаваните студенти по медицина са чужди граждани, а по дентална медицина - около 1/5.

Последните факти дават основание входящият поток от медицински специалисти да бъде идентифициран с броя на завършващите студенти - български граждани (при допускане, че те остават да работят в България). В изходящия поток се включват пенсионираните медицински специалисти, починалите, напусналите страната и напусналите сектора на здравеопазването.

Конкретно за групата на лекарите и входящият, и изходящият поток следват тенденция към нарастване. Като цяло до 2018 г. входящият поток изцяло компенсира напускащите. През последните няколко години обаче напускащите системата кадри като брой започват да надвишават броя на постъпващите в сектора. В частност за 2021 г. оценките показват, че са напуснали 1015 лекари, докато постъпилите са 902.

Относно потоците, касаещи лекарите по дентална медицина, може да се твърди, че броят на постъпващите успешно компенсира намалението поради напускане. За 2021 г. входящият поток наброява 323 души, а изходящият - 136.

Ситуацията при медицинските сестри е очаквано най-неблагоприятна. От 2014 г. насам изходящият поток от медицински сестри неизменно надвишава входящия, като за 2020 г. оценката за превишението достига максималната си стойност от 1386 души.

Може да се твърди, че образователната система без съмнение не покрива текущите загуби на този тип ресурс в сектора. При равни други условия входящ поток от 500-600 медицински сестри годишно би успял да покрие вече съществуващия недостиг от близо 17 хил. сестри за близо 30 години.

Общият извод, който може да бъде направен, е, че понастоящем образователната система не компенсира напускането на лекари и медицински сестри, а само частично покрива изходящия поток. Потребностите, определени от съществуващите вече дефицити от медицински специалисти на национално и регионално ниво, остават незадоволени. Отделно стои проблемът със застаряването на кадрите в сектора и предстоящия в краткосрочен и средносрочен план отлив на значителен дял от медицинските специалисти.

Възможни решения и препоръки

Преодоляването на съществуващите дефицити представлява огромно предизвикателство пред държавното управление. Мащабът на проблемите предполага цялостно преосмисляне на развитието на човешките ресурси в сектора в дългосрочен план. Сред възможните решения могат да бъдат откроени следните, които имат пряко отношение към преодоляването на недостига в национален мащаб:

• Определяне на целеви стойности за броя на медицинските специалисти по отделни категории в дългосрочен план, основани на медианните стойности, наблюдавани в ЕС
• Съобразяване на размера на държавната поръчка по специалности с необходимостта от постигане на целевите стойности. Осигуряване на адекватни стипендии за обучаващите се студенти и специализанти, в т.ч. и по-високи, обвързани с ангажимент за работа в българското здравеопазване. Осигуряване на преференциални студентски заеми за студенти в медицински специалности
• Създаване на стимули за завършващите студенти, които са български граждани, особено на тези, обучаващи се за медицински сестри, да останат да работят в България
• Обратно привличане на българските медици, работещи в чуждестранни здравни системи, в т.ч. осигуряване на възможности за частично практикуване на професията в България
• Създаване на стимули за привличане на чуждестранните граждани, завършващи медицински специалности в България, към заетост в българското здравеопазване. Това предполага прилагане на едни и същи критерии за прием на чуждестранни и български граждани
• Поставяне на силен акцент на политиките върху проблема с недостига от медицински сестри, който допълнително се очаква да се изостри в средносрочен план поради застаряването и претоварването на действащите в момента кадри. Това предполага осигуряване на конкурентно заплащане с оглед предотвратяване на изтичането на кадри от системата и повишаване на привлекателността на професията. Важно е да се гарантира привличането и на санитари и друг помощен персонал, чийто недостиг натоварва с неприсъщи дейности медицинските сестри
• Политиките следва да бъдат фокусирани върху преодоляване недостига от общопрактикуващи лекари, психиатри и други медицински специалисти. Това предполага задълбочен анализ на факторите, определящи привлекателността на тези професии: адекватност на заплащането; условия на труд; възможност за включване в обучения и научно-изследователска дейност; административни тежести и т.н.

От особена важност е обвързването на изграждането на медицински специалисти със значителното повишаване на качеството на медицинското образование и обучение. Първостепенно изискване за това е съществено да се подобри материалната и технологичната база на медицинските университети. Учебното съдържание също трябва да се модернизира в съответствие с установените световни стандарти и съвременните изисквания на пазара на здравни услуги. Формирането на добри специалисти предполага и значителни инвестиции във висококвалифицирани преподаватели и качествена научно-изследователска дейност.

Всички изброени възможни действия предполагат разработването на стратегия за развитие на човешките ресурси в сектора и осъществяване на необходимите реформи. Това би осигурило по-ефективно функциониране на здравеопазването в България и значително подобряване на здравето на българската нация в дългосрочен план.

*Мненията, изразени в настоящия анализ, са единствено на авторите му. Те не ангажират по никакъв начин и не представят мнения на Съвета за икономически анализи или българската държава и нейните институции. Пълния текст можете да прочетете тук.